病例：口服伏立康唑1天即出现双眼胀痛、不停流泪、不敢睁眼，怎么办？

学习是一种习惯

¨春江水暖鸭未知，

¨从来天有难测时。

¨风云岂能遂人意，

¨梦醒方觉悔悟迟。

¨今日不学待何时，

¨离床医学伴您行。

前段时间，学习了一下伏立康唑的使用（点击阅读：伏立康唑到底如何使用？），刚好，昨天科里的一位患者考虑肺真菌病，使用了伏立康唑，医嘱如下图，首日400mg口服q12h，今天就出现了眼部症状：双眼胀痛、不停流泪、不敢睁眼。

查一下文献吧，看看一篇文章：

病史情况

基本情况：患者女性，53岁，身高160cm，体重52kg，因“反复咳嗽，咳痰4余年，加重1月”入院。
既往史：无明显药物食物过敏史。既往胸部CT提示两中下肺见多发囊状支气管扩张影，诊断为支气管扩张。此后病情反复，每年均有发作。
病情发展：7月18日收治入院。入院查体：T 36.8℃，两肺呼吸音偏低，可闻及明显湿性啰音。
血常规：WBC 12.3×10⁹/L，N% 88%。肝肾功能、电解质、肿瘤标记物：均无明显异常。胸部CT：右肺中叶，左上肺多发支气管扩张，伴感染，两肺上叶多发实变。
诊断：支气管扩张伴感染。

治疗经过

7月18日（入院）头孢哌酮舒巴坦3g ivgtt q12h；氨溴索15mg ivgtt q8h；乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g tid po；
7月23日 患者咳嗽咳痰未好转。
血常规：WBC 13.3×10⁹/L ，N% 90%；

7月24日 痰培养：曲霉菌；G试验，GM 试验结果均为阳性；

7月26日 痰培养：曲霉菌；G 试验，GM 试验结果均为阳性。伏立康唑300mg（负荷前2剂）ivgtt，200mg（维持）ivgtt q12h;
7月29日 使用伏立康唑后，感到轻度头晕，未予特殊处理；
7月30日 使用伏立康唑后感到头晕，较昨日严重，并感觉眼前有强烈白光，看东西感觉绿色。药师建议复查肝肾功能，并行基因检测，测伏立康唑谷浓度；

7月31日 患者咳嗽咳痰好转。检查结果：肝肾功能正常；伏立康唑谷浓度5.7μg/mL(文献报道伏立康唑安全浓度范围为1-５.５mg/L)基因检测 CYP2C19*1/*2（中间代谢型）血常规：WBC 11.0×10⁹/L ，N% 80%。
药师建议调整伏立康唑剂量为100mg ivgtt q12h，临床医师接受，其余治疗方案不变；
8月3日患者眼部出现的视觉白光及绿视等不适症状消失，同时咳嗽咳痰明显好转；
8月4日复测伏立康唑谷浓度为 2.5 μg/mL ；停用头孢哌酮舒巴坦，其余药物继续使用；

8月9日 血常规：WBC 7.3×10⁹/L ，N% 68%；痰培养阴性；G试验，GM试验结果阴性；

8月10日 患者无发热，偶尔咳嗽，复查CT较前片有所吸收；

8月11日（出院）带药伏立康唑100mg po q12h（疗程1个月）。出院2周和4周后临床药师电话随访，患者未再出现视觉异常，嘱咐一个月后复查伏立康唑血药浓度。

分析与讨论

视觉异常的原因：

本例患者因支气管扩张、肺部感染入院，治疗过程中考虑肺部真菌感染使用伏立康唑静脉滴注治疗。

患者使用伏立康唑3d后开始出现头晕，绿视等视觉异常，经调整其给药剂量后症状消失，时间关联性强且见报道过。

患者其他使用药物如头孢哌酮舒巴坦、氨溴索及乙酰半胱氨酸泡腾片引起视觉异常未见报道，且从视觉异常症状出现到消失，上述药物均正常使用，故其引起视觉异常的可能性小，同时可排除其他眼部、脑部等可引起视觉异常的相关疾病因素，该不良反应关联性评价为：很可能。

结合以上分析，患者出现视觉异常很可能是由静脉滴注伏立康唑引起的。

该患者基因测定为中间代谢型，伏立康唑在其体内的代谢、清除可能会有一定程度的降低，常规给药剂量下可能会导致该患者血药浓度升高引发不良反应。

视觉异常的处理：

目前，抗真菌治疗指南及伏立康唑药物说明书均未对伏立康唑用药后出现视觉异常不良反应的患者提出明确的干预指导，临床上报道的一些使用伏立康唑后出现视觉异常的病例通常选择停药并改用其他抗真菌药，多数患者在停药后1～3d 内可自行恢复正常视力。

本例患者给予减少50%药物剂量并严密观察患者的不良反应，以便及时采取措施。

用药分析：该患者使用伏立康唑后发生的眼部不良反应主要是由于其自身的基因型导致伏立康唑在体内代谢、清除减慢从而增加了其血药浓度所导致，并且该患者在治疗过程中虽出现了眼部不良反应，但临床体征、检验结果均提示其抗感染治疗有效，直接停药或更换其他药物可能会在一定程度上影响抗真菌治疗的效果，且肺曲霉菌感染出院后仍需较长时间抗真菌治疗，与其他抗曲霉菌药物相比伏立康唑在剂型和价格上均是患者院外延续治疗时较好的选择。
根据基因检测结果CYP2C19*1/*2（中间代谢型），对伏立康唑的代谢清除速率降低，发生不良反应的风险增加，同时结合TDM检测血药浓度，给予常规剂量的伏立康唑后，谷浓度为5.7μg/mL，高于安全谷浓度范围，因此建议进行减量给药。临床减量50%给药，TDM为2.5μg/mL，达到治疗目的同时避免了不良反应的发生，临床药师通过随访发现患者院外的延续治疗有效且未再发生相关不良反应，证实了伏康唑减量治疗的可行性。

参考文献：曹季平，陈霞. 1 例基因多态性引起伏立康唑致视觉异常的病例分析及处理[J].中南药学 2020 年 7 月 第 18 卷 第 7 期，2020，18（7）：1257-1258.

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